胸痛是基层医生最常遇到的症状之一，基层医生面对胸痛患者最重要的是做好初步的鉴别诊断，筛查出高危患者并积极转诊。

  《胸痛基层诊疗指南(2019 年)》主要内容包括胸痛的常见病因和分类、常见胸痛的鉴别诊断、高危胸痛的特征及转诊，为基层医生在管理胸痛患者时提供指导。

  诊断步骤

  遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命体征，患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理：

  神志模糊或意识丧失。

  面色苍白。

  大汗及四肢厥冷。

  低血压( 血压<90 / 60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。

  呼吸急促或困难。

  低氧血症(血氧饱和度<90%)在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。

  对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。对于生命体征稳定的胸痛患者，详细询问病史是病因诊断的关键。诊治每例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛。

  诊断方法

  需要根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断。了解胸痛的特点十分重要，包括：

  是否为新发的、急性的和持续性的胸痛;

  胸痛的部位、性质、诱发因素和缓解因素;

  胸痛的伴随症状等。常见胸痛部位及病因见下图。

  

  常见胸痛部位和病因

  诊断流程

  基层医院胸痛患者的临床评估和诊断流程详见下图。

  

  基层医院胸痛患者的临床评估和诊断流程

  转诊建议

  (一)紧急处理

  紧急处理包括保持气道通畅，心电监护，吸氧，建立静脉通道，维持呼吸与循环稳定，止痛等对症处理和药物治疗。如病因不明，应重点对症支持处理。严重低血压时可静脉滴注去甲肾上腺素0.05~0.40 μg•kg-1•min-1或多巴胺5.0~20.0 μg•kg-1•min-1。如病因明确，应尽早给予原发病药物治疗。ACS无禁忌应给予抗血小板、抗凝、吗啡镇痛、硝酸酯类药物等治疗。急性肺栓塞主要是血液动力学和呼吸支持，并抗凝。主动脉夹层紧急治疗的原则是有效镇痛、控制心率和血压。

  镇痛：适当肌注或静脉应用阿片类药物(吗啡、哌替啶)。

  控制心率和血压：静脉应用β受体阻滞剂(如美托洛尔、艾司洛尔等)是最基础的药物治疗方法，对于降压效果不佳者，可在β受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物，目标为控制收缩压至100~120 mmHg、心率至60~80次/min。张力性气胸需尽快排气，紧急情况下可用大号针头进行胸腔穿刺直接排气，然后再采用闭式引流排气。

  (二)紧急转诊

  应重点识别有致命性危险的疾病导致的胸痛，这部分胸痛患者应在紧急处理后及时转往上级医院进行诊治。

  (三)普通转诊

  慢性稳定性胸痛需要病因诊断、择期检查或治疗等可进行普通转诊。如消化系统疾病需要进行胃镜检查，神经痛或心理精神性疾病需要专科治疗等。

  以上内容摘自：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 胸痛基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(10):913-919.