【摘要】目的:通过测定细菌性肺炎及肺结核患者血清降钙素原水平进一步探讨降钙素原对这两种疾病的鉴别诊断价值。方法:收集细菌性肺炎患者(20例)及肺结核患者(21例)血清标本，两组患者病情严重程度达到系统性炎症反应综合征(SIRS)水平，分别对两组患者血清降钙素原水平检测，并进行比较，绘制ROC曲线，根据曲线下面积评价降钙素原对上述两种疾病的鉴别诊断价值。结果细菌性肺炎患者血清降钙素原水平明显高于肺结核患者(P＜0.05)，绘制ROC曲线后，曲线下面积(AUC)为0.923，95%可信区间为(0.844，1.000)，在临界值为0.20ng/ml时，其灵敏度为85%，特异度为86%。结论降钙素原在临界值为0.20ng/ml时，对达到SIRS水平的细菌性肺炎及肺结核患者具有良好的鉴别诊断价值。

 

细菌性肺炎和肺结核是呼吸系统常见多发病，两者临床表现多样化，同症异病及同病异症情况多见，而肺组织活检相对困难、风险大，感染性疾病的病原菌检查阳性率及特异性低，特别是结核菌培养时间长，培养阳性率低。因此，临床上诊断或鉴别这两种疾病常常遇到困难。降钙素原(PCT)是近十年来逐渐被认识并应用于临床的一种炎症标志物，由于其在诊断感染性疾病中有较高的灵敏度及特异性，目前已广泛应用于临床。目前关于降钙素原在细菌性肺炎及肺结核中的鉴别诊断价值研究甚少，国内未见报道，国外为数不多的几个研究结果不一致，并且以上研究无明确病情严重程度分级，本研究主要探讨PCT对达到系统性炎症反应综合征(SIRS)的细菌性肺炎及肺结核患者的鉴别诊断价值。

 

对象与方法

一、研究对象

1．病例来源:肺结核患者(结核组)为2011年6月～2011年9月武汉市结核病防治所二病区普通病房所有符合要求的住院患者;细菌性肺炎患者(肺炎组)为2011年6月～2011年9月武汉大学人民医院呼吸内科普通病房所有符合要求的住院患者。此实验经过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

 

2． 病例入选标准:肺结核患者(结核组)的诊断符合2001年中华医学会结核病学分会《肺结核诊断和治疗指南》的诊断标准，病原菌或组织病理学检查阳性，并且抗结核治疗有效。排除标准:①合并肺部及其他系统感染;②合并结核性胸膜炎及肺外结核。

 

细菌性肺炎患者(肺炎组)的诊断符合2006年中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的诊断标准，所有患者呼吸道病毒检查、非典型病原体检查均为阴性，血培养阴性，痰涂片未见真菌，入院后经过抗感染等治疗有效、肺部病变吸收。

 

两组患者均不合并肝炎、自身免疫系统疾病、肺部基础疾病(如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张)、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、糖尿病、高血压病、冠心病等慢性基础疾病，两组患者均未使用免疫抑制剂或糖皮质激素。所有入选患者均为病情严重程度达到SIRS水平的住院患者。SIRS的诊断参照1991年ACCP/SCCM提出的诊断标准。

 

最终共有41例患者纳入本次研究，在病原学方面，呼吸道分泌物培养阳性者4例，其中肺炎链球菌1例，肠杆菌科细菌3例，有诊断价值的呼吸道分泌物涂片12例，其中革兰氏阳性球菌7例，革兰氏阴性杆菌5例。患者主要临床症状有咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等，两组患者在年龄、性别构成、主要临床症状、SIRS评分和APACHEⅡ评分均无明显差异(P＞0.05)。

 

二、方法

1．资料收集:入院后收集患者的临床资料，包括性别、年龄、临床症状，并记录患者的生命体征(体温、心率、呼吸频率、血压)、血常规、生化指标(肝功能、肾功能、血糖、血钙)、血气分析、X线/CT检查、呼吸道分泌物培养、涂片等情况。在患者入院24h内进行SIRS评分和APACHEⅡ评分。

2．标本处理:肺结核患者在抗结核治疗前抽取静脉血标本，细菌性肺炎患者入院后2小时内并且在应用抗生素前抽取静脉血标本，采血量为4ml，标本采取后1小时内进行离心(4000r/min，10min)，留取血清200μl于EP管中，－70℃保存于冰箱中以备PCT的测定，检测前取出解冻。

3．PCT检测:使用自动化系统(免疫荧光法)检测血清PCT水平。PCT测定试剂盒及荧光酶标免疫测试仪(型号MinVIDAS)均为法国梅里埃公司生产，其检测灵敏度为0.05ng/ml。

 

三、统计学方法

资料数据采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料符合正态分布的采用珋x±s表示。计数资料的比较采用卡方检验，两组等级资料或频数资料间的比较采用两个独立样本的Wilcoxon秩和检验，使用SPSS17.0软件绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，应用ROC曲线确定PCT的鉴别诊断价值及临界值。P＜0.05为有统计学意义。

 

结果两组数据分析结果提示细菌性肺炎患者血清PCT水平明显高于肺结核患者，差异有统计学意义(P＜0.0001)。具体两组患者PCT检测结果见表1。

根据以上两组数据绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，曲线明显靠近坐标的左上方，曲线下面积为0.923，95%可信区间为(0.844，1.000)，见图1。以PCT水平0.20ng/ml为临界值，其鉴别细菌性肺炎及肺结核这两种疾病的灵敏度为85%，特异性为86%。

讨论

本研究结果显示，细菌性肺炎患者血清PCT水平明显高于肺结核患者，在临界值为0.20ng/ml时，灵敏度为85%，特异性为86%，PCT对细菌性肺炎及肺结核患者具有良好的鉴别诊断价值，与预期结果一致。

 

目前关于PCT在细菌性肺炎及肺结核中的鉴别价值研究，部分结果不一致。KangYA等认为PCT对门急诊就诊的肺炎和肺结核患者具有良好的鉴别诊断价值，ROC曲线下面积为0.872，95%CI(0.792，0.951)，在结核排除性诊断中，具有较高的灵敏度和阴性预测值。但NaderiM等认为PCT在肺结核与非结核肺部疾病中的鉴别价值并不大，在临界值为0.5ng/ml时，其鉴别肺结核和非结核肺部疾病的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别是36.9%、63.1%、50%和50%。在这些研究中，没有对患者病情危重程度分级及所选取的患者病情危重程度上有差异，并且患者不能排除是否为或合并非典型病原体感染，部分研究所纳入的患者在年龄等方面亦有差异，研究中用来判断灵敏度与特异度的临界值也有差异，这些可能是研究结果不一致的原因。

 

在本研究中，达到SIRS水平的细菌性肺炎患者血清PCT明显增高，均大于0.05ng/ml。细菌内毒素及由细胞介导的宿主炎症反应(如IL-1β，TNF-a，IL-6)均可诱导PCT的分泌。在脓毒血症时，PCT-mRNA的转录表达普遍升高，从而导致实体细胞合成分泌大量PCT，由于实体细胞缺乏分泌颗粒，因此所合成的PCT不能被酶加工成CT而直接被释放入血，使血清中PCT水平迅速升高。

 

结核菌感染主要激活机体的细胞免疫。表面抗原分化簇4阳性T淋巴细胞(CD+4T淋巴细胞)是人类拮抗结核分枝杆菌感染的主要免疫效应细胞。近年来，有研究显示在肺结核患者中，机体免疫应答增强，且以细胞Th1介导的免疫应答占主要地位，分泌IFN-γ、IL-2等细胞因子。肺结核是一种慢性炎症，结核菌不产生毒素，并且其炎症反应以Th1介导的细胞免疫为主，IFN-γ等细胞因子能抑制PCT产生，这些可能是肺结核患者血清PCT升高不明显的原因。

 

一般来说，ROC曲线下面积越大，其诊断试验的鉴别能力就越强，理想的诊断试验AUC为1，完全无价值的实验AUC为0.5，AUC在0.5～0.7时诊断价值较低，在0.7～0.9时诊断价值中等，0.9以上表明具有较高的诊断价值。本文通过ROC曲线下面积评价PCT对两种疾病的鉴别价值，结果曲线下面积为0.923，提示PCT对细菌性肺炎及肺结核具有良好的鉴别诊断价值。本研究中，通过选择Youden指数最大的切点为临界点，确定PCT为0.20ng/ml为最佳截点值。以PCT水平0.20ng/ml为临界值时，其鉴别细菌性肺炎及肺结核这两种疾病的灵敏度为85%，特异性为86%。

（来源：临床肺科杂志）

 

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